Yasal Bilgilendirme

Veri Sahibi Başvuru Formu

1. Başvuru Formunun Amacı

İşbu Veri Sahibi Başvuru Formu (“Başvuru Formu”), 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) kapsamında kişisel verileri işlenen ilgili kişilerin, KVKK'nın 11. maddesinde düzenlenen haklarına ilişkin taleplerini Sağlıksoft'a iletebilmeleri amacıyla hazırlanmıştır.

Sağlıksoft, kendisine iletilen başvuruları KVKK, Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ ve ilgili diğer mevzuat kapsamında değerlendirir.

Başvurunun doğru ve hızlı şekilde sonuçlandırılabilmesi için aşağıdaki bilgilerin eksiksiz ve doğru şekilde doldurulması önemlidir.

2. Veri Sorumlusuna İlişkin Bilgiler

Ticari Unvan: [ŞİRKET UNVANI]
Marka: Sağlıksoft
Adres: [ŞİRKET ADRESİ]
E-posta: [KVKK / İLETİŞİM E-POSTA ADRESİ]
KEP Adresi: [VARSA KEP ADRESİ]
Telefon: [TELEFON NUMARASI]
İnternet Sitesi: sagliksoft.com

3. Başvuru Sahibinin Bilgileri

Başvurunuzun değerlendirilebilmesi ve kimliğinizin doğrulanabilmesi amacıyla aşağıdaki bilgileri doldurunuz.

Ad:
....................................................................................

Soyad:
....................................................................................

T.C. Kimlik Numarası:
....................................................................................

Yabancı uyruklu kişiler için uyruğu:
....................................................................................

Pasaport Numarası / Varsa Kimlik Numarası:
....................................................................................

Telefon Numarası:
....................................................................................

E-posta Adresi:
....................................................................................

Tebligata Esas Yerleşim Yeri veya İş Yeri Adresi:
....................................................................................

....................................................................................

Başvurunun niteliğine göre Sağlıksoft, başvuru sahibinin kimliğini doğrulamak amacıyla ek bilgi veya belge talep edebilir.

4. Sağlıksoft ile İlişkiniz

Sağlıksoft ile olan ilişkinizi belirtiniz.

☐ Sağlıksoft kullanıcısıyım.

☐ Klinik / kuruluş yöneticisiyim.

☐ Klinik / kuruluş çalışanıyım.

☐ Sağlıksoft internet sitesi ziyaretçisiyim.

☐ Potansiyel müşteriyim / bilgi veya demo talebinde bulundum.

☐ Eski kullanıcıyım.

☐ Tedarikçi / iş ortağıyım.

☐ Diğer:
....................................................................................

Sağlıksoft hesabınız bulunuyorsa hesabınıza ilişkin aşağıdaki bilgileri belirtmeniz başvurunun daha hızlı değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

Klinik / Kuruluş Adı:
....................................................................................

Sağlıksoft Hesabında Kullanılan E-posta Adresi:
....................................................................................

Diğer Açıklamalar:
....................................................................................

5. KVKK Kapsamındaki Haklarınız

KVKK'nın 11. maddesi kapsamında kişisel verilerinize ilişkin olarak aşağıdaki haklara sahip olabilirsiniz:

Kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme,
Kişisel verileriniz işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
Kişisel verilerinizin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
Kişisel verilerinizin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenme,
Kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde düzeltilmesini isteme,
KVKK'da öngörülen şartlar kapsamında kişisel verilerinizin silinmesini veya yok edilmesini isteme,
Düzeltme, silme veya yok etme işlemlerinin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
İşlenen kişisel verilerin münhasıran otomatik sistemler aracılığıyla analiz edilmesi sonucunda aleyhinize bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi nedeniyle zarara uğramanız halinde zararın giderilmesini talep etme.

6. Başvuru Talebiniz

Aşağıdaki seçeneklerden başvurunuza uygun olanları işaretleyiniz.

☐ Kişisel verilerimin Sağlıksoft tarafından işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.

☐ Sağlıksoft tarafından işlenen kişisel verilerim hakkında bilgi almak istiyorum.

☐ Kişisel verilerimin hangi amaçlarla işlendiğini öğrenmek istiyorum.

☐ Kişisel verilerimin işlenme amaçlarına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.

☐ Kişisel verilerimin yurt içinde aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.

☐ Kişisel verilerimin yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.

☐ Eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesini istiyorum.

☐ KVKK kapsamında gerekli şartların bulunması nedeniyle kişisel verilerimin silinmesini istiyorum.

☐ KVKK kapsamında gerekli şartların bulunması nedeniyle kişisel verilerimin yok edilmesini istiyorum.

☐ Kişisel verilerimin düzeltilmesi, silinmesi veya yok edilmesine ilişkin işlemin verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.

☐ Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler aracılığıyla analiz edilmesi sonucunda aleyhime ortaya çıkan bir sonuca itiraz etmek istiyorum.

☐ Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.

☐ Açık rızama dayalı olarak gerçekleştirilen kişisel veri işleme faaliyetlerine ilişkin açık rızamı geri almak istiyorum.

☐ Diğer:
....................................................................................

7. Talebinize İlişkin Açıklama

Başvurunuzun doğru değerlendirilebilmesi için talebinizi mümkün olduğunca açık ve ayrıntılı şekilde açıklayınız.

Talep Konusu:
....................................................................................

Açıklama:
....................................................................................

....................................................................................

Başvurunuz belirli bir işlem, tarih, kullanıcı hesabı, klinik, iletişim veya veri kategorisiyle ilgiliyse bu bilgileri açıklamanıza eklemeniz başvurunun değerlendirilmesini kolaylaştıracaktır.

8. Talebe Konu Kişisel Veriler

Başvurunuzun hangi kişisel veri kategorileriyle ilgili olduğunu biliyorsanız aşağıdaki seçeneklerden ilgili olanları işaretleyebilirsiniz.

☐ Kimlik bilgileri

☐ İletişim bilgileri

☐ Kullanıcı ve hesap bilgileri

☐ Klinik / kuruluş bilgileri

☐ Finans ve faturalandırma bilgileri

☐ İşlem güvenliği bilgileri

☐ Sistem kullanım ve işlem kayıtları

☐ İletişim ve destek kayıtları

☐ Pazarlama ve iletişim tercihleri

☐ Teknik ve cihaz bilgileri

☐ Sağlık verileri / özel nitelikli kişisel veriler

☐ Diğer:
....................................................................................

9. Başvurunun Sonucunun Bildirilme Yöntemi

Başvurunuza verilecek cevabın tarafınıza hangi yöntemle iletilmesini istediğinizi belirtiniz.

☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

☐ Tebligata esas adresime posta yoluyla gönderilmesini istiyorum.

☐ Elden teslim almak istiyorum.

☐ Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) adresime gönderilmesini istiyorum.

Tercih edilen e-posta / adres / KEP bilgisi:
....................................................................................

Başvurunun cevaplanma yöntemi belirlenirken başvurunun niteliği, bilgi güvenliği ve kimlik doğrulama gereklilikleri dikkate alınabilir.

10. Başvuru Yöntemleri

KVKK kapsamındaki başvurular, yürürlükteki mevzuatta öngörülen yöntemlerden uygun olanı kullanılarak Sağlıksoft'a iletilebilir.

Başvurular;

Yazılı ve imzalı olarak veri sorumlusunun adresine şahsen,
Noter aracılığıyla,
Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) üzerinden,
İlgili kişinin Sağlıksoft sistemlerinde kayıtlı bulunan elektronik posta adresi üzerinden,
Mevzuatta izin verilen diğer yöntemler kullanılarak

gerçekleştirilebilir.

Başvurunun gönderileceği iletişim bilgileri:

Posta / Başvuru Adresi:
[ŞİRKET ADRESİ]

KEP Adresi:
[VARSA KEP ADRESİ]

Elektronik Posta Adresi:
[KVKK E-POSTA ADRESİ]

Başvurunun konu bölümüne mümkün olduğu ölçüde “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” veya “KVKK İlgili Kişi Başvurusu” ifadesinin yazılması önerilir.

11. Kimlik Doğrulama

Sağlıksoft, kişisel verilerin güvenliğinin sağlanması ve yetkisiz kişilere veri aktarılmasının önlenmesi amacıyla başvuru sahibinin kimliğini doğrulamak için gerekli tedbirleri alabilir.

Başvurunun niteliğine göre başvuru sahibinden kimlik doğrulamasına yönelik ek bilgi veya belge talep edilebilir.

Kimlik doğrulama amacıyla talep edilen bilgiler yalnızca başvurunun güvenli şekilde sonuçlandırılması amacıyla kullanılacaktır.

Başvuru kapsamında ihtiyaç duyulmayan kişisel verilerin veya belgelerin Sağlıksoft'a gönderilmemesi önerilir.

12. Başvuruların Değerlendirilmesi

Sağlıksoft'a iletilen başvurular, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve mevzuatta öngörülen süre içerisinde değerlendirilerek sonuçlandırılır.

Başvurunun Sağlıksoft'un veri sorumlusu olmadığı bir veri işleme faaliyetine ilişkin olması halinde, başvuru ilgili hukuki durum kapsamında değerlendirilir ve başvuru sahibine gerekli bilgilendirme yapılabilir.

Başvurunun değerlendirilmesi için ek bilgi veya belgeye ihtiyaç duyulması halinde Sağlıksoft başvuru sahibiyle iletişime geçebilir.

13. Başvuru Ücreti

KVKK kapsamındaki başvurular kural olarak ücretsiz olarak sonuçlandırılır.

Ancak başvurunun değerlendirilmesi veya cevaplandırılması ayrıca bir maliyet gerektiriyorsa Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen veya yürürlükteki mevzuatta öngörülen ücretler başvuru sahibinden talep edilebilir.

Başvurunun Sağlıksoft'tan kaynaklanan bir hata nedeniyle yapılmış olması halinde ilgili mevzuat hükümleri uygulanır.

14. Başvuru Sahibinin Beyanı

İşbu Başvuru Formunda Sağlıksoft'a ilettiğim bilgilerin doğru, güncel ve tarafıma ait olduğunu beyan ederim.

Başvurumun değerlendirilmesi amacıyla gerekli olması halinde Sağlıksoft'un kimliğimi ve başvuruyla ilişkili bilgileri doğrulamak üzere tarafımdan ek bilgi veya belge talep edebileceği konusunda bilgilendirildim.

Başvurum kapsamında sağlamış olduğum kişisel verilerin, başvurumun alınması, değerlendirilmesi, sonuçlandırılması ve ilgili işlemlerin kayıt altına alınması amaçlarıyla işlenebileceğini biliyorum.

15. Başvuru Sahibinin Onayı

Ad Soyad:
....................................................................................

Başvuru Tarihi:
...... / ...... / ............

İmza:
....................................................................................

Başvuru Sahibinin Açıklaması (varsa):
....................................................................................

....................................................................................

16. Vekâleten Yapılan Başvurular

Başvurunun ilgili kişi adına bir vekil veya kanuni temsilci tarafından yapılması halinde temsil yetkisini gösteren belgelerin başvuruya eklenmesi gerekir.

Temsilcinin Adı Soyadı:
....................................................................................

İlgili Kişi ile İlişkisi / Temsil Sıfatı:
....................................................................................

Telefon:
....................................................................................

E-posta:
....................................................................................

Temsil Yetkisini Gösteren Belge:
....................................................................................

17. Sağlıksoft Tarafından Doldurulacak Alan

Başvuru Kayıt Numarası:
....................................................................................

Başvurunun Alındığı Tarih:
...... / ...... / ............

Başvuru Yöntemi:
....................................................................................

Başvuruyu Değerlendiren Birim / Yetkili:
....................................................................................

Sonuçlandırma Tarihi:
...... / ...... / ............

Başvuru Sonucu:
....................................................................................

....................................................................................

Son Güncelleme: 2 Eylül 2026